Удаление зубов мудрости

Эти проблемные «восьмерки»

Верхние зубы мудрости

Верхние зубы мудрости сравнительно редко причиняют тяжелые осложнения. Обычно травмируется слизистая оболочка щеки при аномалии положения коронки, когда она прорезывается латерально от зубного ряда. Реже возникают перикоронариты. Если при аномалии положения для верхнего зуба мудрости мало еще и места, он подлежит удалению.

При наличии места в челюсти для зуба осложнения при его прорезывании лечатся консервативными мерами. Наиболее радикально иссечение капюшонов слизистой оболочки вокруг коронки до обнажения всех ее поверхностей.

Нижние зубы мудрости

Несравненно сложнее вопрос с затруднением прорезывания нижних зубов мудрости. Считают, что зубы мудрости прорезываются между 18 и 25 годами. Но от этих сроков часто бывают отступления. Так еще известный советский врач П. П. Львов удалял восьмой нижний зуб из-за осложнения при прорезывании у больного в возрасте 65 лет. В нашей стоматологии пришлось курировать 50-летнего пациента с остеомиелитом нижней челюсти на почве ретинированного зуба мудрости, локализовавшегося в ветви нижней челюсти.

Триггеры возникновения осложнений

Здесь уместно напомнить, что зубы мудрости относятся к атавизмам и у многих не прорезываются вообще, причем и рентгенологически зачатки их не определяются.

Аномалия прорезывания, ретенция и аномалия положения могут быть объяснены недостатком места в челюсти для третьего моляра. Так, на недостаток места как причину затруднения при прорезывании нижних зубов мудрости указывает целый ряд специалистов.

Авитаминозы, инфекционные заболевания, нарушение эндокринной системы и т. д., особенно часто развивающиеся в юношеском возрасте и в период прорезывания зубов мудрости, способствуют возникновению условий, при которых эти зубы прорезываются с затруднениями и осложнениями.

Так же доказанным фактом является проникновение патогенов в перикоронарный мешок даже до перфорации слизистой (прорезывания).  То есть считается возможным возникновение перикоронарита (воспаление тканей в участке прорезывания зуба) гематогенным путем. Таким образом, на риск молярных осложнений может повлиять любой хронический очаг воспаления, особенно в челюстно-лицевой области – синуситы, риниты, гингивиты, стоматиты и др.

Частые осложнения, вызываемые 3-ми молярами

Возникшее по различным причинам затрудненное прорезывание нижнего зуба мудрости может в свою очередь вызвать целый ряд патологических процессов:

1. воспаление слизистой оболочки вокруг коронки зуба – перикоронарит;
2. изъязвление лоскута слизистой оболочки над коронкой неполностью прорезавшегося зуба;
3. язвенный гингивит и стоматит;
4. остеомиелит нижней челюсти;
5. околочелюстную флегмону;
6. невралгию тройничного нерва и др.

Из фолликула ретинированного нижнего зуба мудрости при затрудненном его прорезывании может развиться фолликулярная киста.

Перикоронарит начинается, как только один из бугров коронки прорезывающегося зуба перфорирует покрывающую его слизистую оболочку. Через это отверстие в пространство между коронкой и слизистой оболочкой в образовавшийся карман проникает инфекция, которая и является причиной воспаления.

Изъявление слизистой оболочки над коронкой неполностью прорезавшегося нижнего зуба мудрости может явиться следствием травмирования ее при жевании жесткими пищевыми комками или зубами-антагонистами.

Нередко воспалительный процесс из кармана над непрорезавшимся нижним зубом мудрости распространяется по внутренней поверхности челюсти. В таких случаях рано появляется боль при глотании. При этом воспалительный очаг может локализоваться кнутри под медиальной крыловидной мышцей. Гной может избрать путь по линии наименьшего сопротивления – к миндалинам, и клиника может быть сходной с синдромом перитонзиллярного абсцесса. В подобных случаях нередко ставится ошибочный диагноз – ангина или тонзиллит. Далее, инфекция может проникнуть в костный мозг и вызвать остеомиелит нижней челюсти.

Воспалительный процесс из кармана зуба мудрости имеет склонность к распространению по клетчатке, вызывая при этом перимандибулярные флегмоны и флегмоны дна полости рта.

Зуб может располагаться у самого нижнечелюстного канала и травмировать основной ствол нижнелуночкового нерва, вызывая жестокие невралгии всей третьей ветви тройничного нерва. Восьмой зуб может локализоваться вблизи вторых моляров и вызывать боли, даже если последние выглядят здоровыми.

Так же следует знать, что зуб мудрости может сам быть подвержен кариозному процессу еще до окончательного прорезывания.

Важность точной диагностики зубов мудрости

Воспалительный процесс вокруг коронки зуба мудрости, своевременно и радикально не излеченный, распространяется per continuitatem (из-за роста воспалительного участка).

При локализации процесса, на наружной поверхности нижней челюсти гнойный очаг может образоваться поднадкостнично не только у самого зуба мудрости, но и опускаться по желобку вдоль наружной косой линии к шестым зубам, часто симулируя остеомиелит от первых моляров.

Дифференциальный диагноз становится особенно трудным, когда шестой зуб (премоляр) оказывается под пломбой, и тем более, если в нем пульпа истончена. Потому важно проведение рентгенологической диагностики.

Недостаточное знакомство некоторых специалистов с осложнениями при затрудненном прорезывании нижних зубов мудрости, а также с показаниями и противопоказаниями к их удалению ведет к длительности заболевания, к рецидивам и ряду более тяжелых осложнений.

Иллюстрацией могут служить следующие наблюдения (из открытых источников).

Больной И., 23 лет, болен 2 года. Жалобы на периодическое появление припухлости в левой подчелюстной области. С начала заболевания перенес 11 обострений длительностью в 15-20 дней каждое. Лечился полосканием и компрессами. Один раз произведено вскрытие флегмоны в подчелюстной области.

При обследовании установлено: зуб мудрости неполностью прорезался; места для прорезывания его недостаточно; перикоронарит; инфильтрат в подчелюстной области слева. После удаления зуба послеоперационное течение гладкое, стойкое выздоровление.

Больной Т., 25 лет. Около 7 месяцев отмечает припухлость вокруг зуба мудрости на нижней челюсти слева. Лечился в зубоврачебном кабинете поликлиники, назначали компрессы и полоскания. При госпитализации температура 37,5°, инфильтрат, отечность и боли в правой подчелюстной области, глотание и раскрывание рта ограничены, зев гиперемирован. По рентгенограмме: деструктивный очаг у верхушки корня, дистальная поверхность коронки и часть бугров зуба покрыты передним краем ветви нижней челюсти (нет места для прорезывания зуба).

После терапии антибиотиков и удаления зуба полное выздоровление.

Показания к удалению зубов мудрости

Рентгенографическая диагностика, обнаруживающая патологию альвеолярного отростка у зуба мудрости (маргинальная или апикальная область), недостаток места для беспрепятственного и полного его прорезывания служит показанием для удаления зуба (см.рисунок).

Удаление в этих случаях является, безусловно показанным и будет профилактическим мероприятием возможных осложнений.

Совершенно очевидно, что и само удаление технически значительно легче до возникновения осложнений. Полеоперационный период протекает в таких случаях более гладко.

Из вышеизложенного ясно, что консервативные методы терапии при затрудненном прорезывании нижних зубов мудрости могут применяться лишь в тех случаях, когда рентгенологически доказано наличие достаточного места для полного их прорезывания.

Достаточным расстоянием является не менее чем 1 см между дистальной поверхностью коронки зуба мудрости и передним краем ветви нижней челюсти. Только при таком условии мягкие ткани не перекрывают коронки зубов и исключаются возможности образования капюшонов слизистой над ней, а также патологических карманов.

Особенности удаления зубов мудрости

Как уже упоминалось выше, удаление зуба мудрости, может проходить более тяжело – из-за его неправильного положения и связанных с этим осложнений.

Верхний зуб мудрости после обычной подготовки прямым элеватором специальными щипцами удаляется легко. Исключение составляют зубы мудрости с аномалийным числом и расположением корней. Поэтому обязательно, перед удалением зуба мудрости, следует сделать внутриротовой рентгеновский снимок.

Облегчить удаление могут глубокая отслойка десны вокруг зуба и осторожное продвигание перед удалением тонкого прямого элеватора между смежными седьмым и восьмым зубами, если, кроме седьмого, сохранился еще хотя бы и шестой. Грубое, неосторожное продвигание элеватора может в этих случаях повести к надлому альвеолярного отростка вместе с бугром верхней челюсти.

Локализация нижнего (восьмого) зуба мудрости создает особые трудности к его удалению даже при отсутствии острых воспалительных процессов, ограничивающих раскрывание рта. Рентгенограммы зуба помогают избежать осложнений при операции. Удаление нижнего зуба мудрости можно допустить без рентгенограммы лишь при его расшатанности или обнажении шейки. До удаления зуба необходимо выяснить количество его корней, их направление, топографию зуба по отношению к смежному (седьмому), локализацию и характер деструктивных очагов вокруг зуба, отношение его к ветви челюсти и другие, топографо-анатомические особенности. При необходимости удалять зуб атипичным путем рекомендуется приступать к операции только с помощью ассистента.

Сложное удаление зубов мудрости

Особые трудности возникают при необходимости удалять зубы мудрости, расположенные в аномалийных положениях, тем более в условиях недостатка места для их прорезывания. В этих случаях во время операции выкраивается слизисто-надкостничный лоскут в области удаляемого зуба.

Как правило, экстракция моляров различается следующими видами:

• Удаление зуба мудрости с прорезавшимися уже хотя бы одним или двумя буграми.
• Удаление зуба мудрости, слегка наклоненного к смежному седьмому зубу.
• Удаление зуба, лежащего в горизонтальном или близком к нему положении и прилегающего коронкой к смежному седьмому зубу.
• Удаление зуба мудрости, расположенного в ветви челюсти.

Если зуб мудрости расположен в горизонтальном или в резко наклонном положении и упирается при этом своей коронкой в дистальную поверхность седьмого зуба, применяется метод выдалбливания. В таких случаях операция проводится с ассистированием  второго специалиста.

Если заболевание вызвано зубом мудрости, расположенным в ветви челюсти, то по показаниям его удаление проводится через внеротовой доступ. Такая операция проводятся в стационарных условиях. В данном случае делается наружный надрез параллельно краю нижней челюсти и ведется послойно до кости, сдалбливается слой кости над зубом. Последний удаляется вместе с окружающими его патологическими тканями (грануляция, секвестры, стенки кисты и пр.). Далее рана послойно зашивается.

Общие выводы об удалении зубов мудрости

Прежде всего необходимо понимать, что большинство таких операций необходимо проводить только в условиях хирургического кабинета стоматологической практики. Это необходимо не только для эффективного проведения лечения, но и минимизации возможных осложнений из-за большего операционного поля.

Так как зубы мудрости являются потенциальными источниками серьезных патологий зубо-челюстного аппарата, отдельное внимание занимает профилактическое наблюдение у специалиста. Которое рекомендуется проводить с особой тщательностью в подростковом периоде (в момент прорезывания).

Следует так же знать, что в некоторых случаях проведения экстракции 3-х моляров стандартное инфильтрационное обезболивание малоэффективно. Поэтому рекомендуется проводниковая височно-нижнечелюстная анестезия, что так же требует специального инструментария и опыта хирурга-стоматолога.

Объективным преимуществом является наличие специальной рентгенологической установки, так как анатомо-морфологический контроль не только зуба мудрости и соседних моляров, но и структуры челюстной кости обязателен перед предстоящим оперативным вмешательством.

Если Вас беспокоит проблемная «восьмерка», или есть косвенные признаки (проблемы с соседними зубами) возможного осложненного прорезывания зуба мудрости – то не стоит затягивать с консультацией у стоматолога. Ждем Вас у нас по указанному адресу в Ростове-на-Дону, с уважением коллектив клиники «Доктор Жуков».